Inoltre, per problemi di infertilità maschile, la fecondazione assistita, grazie al metodo della microfertilizzazione «ICSI» (IntraCytoplasmic Sperm Injection = Iniezione Introcitoplasmatica dello Sperma) in combinazione con le tecniche della biopsia testicolare TESE (Testicular Sperm Extraction = Estrazione Testicolare di Sperma) e FNA (Fine Needle Aspiration = Aspirazione testicolare con ago sottile) costituisce l’unica opzione per la risoluzione del problema.
Indicazioni per la fertilizzazione in vitro
Fattore maschile
- Disturbi dei parametri dello sperma
Fattore femminile
- Problemi di pervietà tubarica
- Disturbi ovulatori
- Endometriosi
- Ipofertilità inspiegata
Controllo preliminare della coppia
Per cominciare una procedura di fecondazione in vitro è indispensabile che la coppia si sottoponga ai seguenti controlli:
Per la donna:
- Controllo ormonale dell’asse riproduttivo e tiroideo (FSH, LH, E2, Prolattina, TSH, PRG, Testo, DHEA-S, Τ3, Τ4)
- AMH: ormone antimulleriano (Indicatore indiretto del livello della riserva ovarica di ovuli ancora disponibili e di valutazione dell’efficacia della stimolazione ormonale delle ovaie
- Anti-TPO, anti-TG
- Isterosalpincografia
- Ecografia ginecologica (valutazione dell’anatomia dell’utero e delle ovaie)
- Prova di trasferimento embrionale (in caso di stenosi o alterazione del lume cervicale si consiglia la dilatazione della cervice)
- Isteroscopia (quando prescritta)
- Esami generali del sangue e delle urine
- Gruppo sanguigno – Rh
- Elettroforesi delle emoglobine per escludere la presenza di anemia mediterranea e altre patologie
- Malattie infettive (epatite Β e C, HIV, sifilide)
- Screening prenatale (micoplasi, clamidia, CMV, toxoplasma, Herpes, rosolia)
Per l’uomo:
- Spermiogramma e coltura dello sperma
- Esami generali del sangue
- Gruppo sanguigno – Rh
- Elettroforesi delle emoglobine per escludere la presenza di anemia mediterranea
- Malattie infettive (epatite Β e C, HIV, sifilide)
In caso di non azoospermia ostruttiva o di grave oligoastenospermia, con concentrazione di spermatozoi inferiori a 5 milioni per ml, si consigliano questi ulteriori esami diagnostici:
- Controllo per fibrosi cistica
- Controllo per microdelezioni del cromosoma Y
- Cariotipo per l’esclusione di anomalie numeriche o strutturali dei cromosomi
Protocolli di stimolazione ovarica nella fecondazione assistita
Ciclo naturale
Stimolazione ovarica moderata – induzione dell’ovulazione
Stimolazione ovarica controllata di ovulazione multipla
Protocollo lungo con agonista
Protocollo breve con antagonista
Maturazione in vitro IVM (in vitro maturation)
Fasi della fecondazione in vitro:
- Stimolazione controllata degli ormoni delle ovaie
- Prelievo di ovuli, trattamento del campione di sperma
- Fecondazione degli ovuli
- Coltura degli embrioni
- Trasferimento embrionale intrauterino
- Crioconservazione embrionale
Stimolazione controllata degli ormoni delle ovaie per ovulazione multipla
Ogni donna, già al momento della nascita è dotata dell’intero numero di ovuli che saranno utilizzati nell’arco di tutta la vita e che raggiungono il numero di 1 milione per ovaio. Questo numero si riduce gradualmente e all’età in cui comincia il ciclo mestruale è di circa 450.000. Il numero di ovociti prematuri che entrano nella fase di maturazione è di circa 1000 per ciclo. Ma alla fine solo 1 o 2 di questi arrivano all’ovulazione nella fase finale della maturazione. Tutti gli altri diventano follicoli atresici e saranno eliminati dall’organismo.
L’obiettivo della stimolazione ormonale controllata delle ovaie è far giungere a maturazione più di uno-due ovuli per ciclo. A questo scopo è indispensabile la somministrazione di ormoni gonadotropine (FSH e LH) in combinazione con antagonisti GnRH (per il protocollo lungo) o antagonisti GnRH (per il protocollo breve) in forma iniettabile, sottocutanea o intramuscolare. Un importante fattore che influenza la «risposta» di un ovaio alla terapia somministrata, cioè al numero di ovuli che giungono a maturazione, è l’età della donna.
La stimolazione ormonale con l’impiego di gonadotropine solitamente ha una durata di 9-12 giorni, e ha l’obiettivo di creare un numero multiplo di ovuli maturi. L’inizio della somministrazione ha luogo nel 2° -3° giorno del ciclo, dopo che la donna è stata sottoposta ad esami del sangue ed a un controllo ecografico dell’endometrio e delle ovaie in modo da accertare l’assenza di cisti ovariche. La dose di gonadotropine viene adeguata individualmente tutti i giorni, e ogni 3-4 giorni si procede alla ripetizione degli esami del sangue e al controllo ecografico dell’utero e delle ovaie, in modo da poter riadeguare la dose da somministrare alla risposta ovarica e ai risultati del controllo. I follicoli le cui dimensioni superano i 18 mm di diametro lordo sono considerati maturi per il prelievo. A questo punto si somministra l’ormone gonadotropina corionica hCG per indurre la maturazione finale dei follicoli, che dopo 32-36 ore porterà alla raccolta degli ovuli poco prima che avvenga l’ovulazione spontanea.
Per prevenire la deiscenza precoce dei follicoli e la perdita degli ovociti, a causa della stimolazione ormonale, si somministrano gli agonisti e gli antagonisti che impediscono la secrezione degli ormoni dell’ipofisi del cervello (FSH, LH) e consentono la crescita graduale dei follicoli sino alla loro maturazione finale senza il rischio di luteinizzazione precoce e perdita dei follicoli. La differenza sta nel fatto che gli agonisti GnRH sono somministrati quotidianamente dal 20° giorno del ciclo precedente quello della stimolazione e continua sino alla somministrazione di hCG (per il protocollo lungo), mentre gli antagonisti GnRH sono somministrati dal 6° giorno dopo l’inizio della stimolazione con gonadotropine e sino alla somministrazione di hCG (protocollo breve). Questi due protocolli sembrano dare la stessa percentuale di gravidanza per ogni tentativo, ma quello con l’antagonista presenta il vantaggio di dover effettuare un numero inferiore di iniezioni, oltre a offrire la possibilità di maggiore flessibilità di gestione nella prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica.
Prelievo ovocitario (pick-up)
Per l’aspirazione degli ovuli non risulta necessaria l’anestesia totale. L’anestesista somministra per via endovenosa una leggera anestesia (sedazione), mentre il ginecologo somministra un’anestesia locale con lidocaina nella regione del collo dell’utero. Il prelievo degli ovuli dalle ovaie si esegue per via transvaginale con l’aiuto della sonda vaginale dell’apparecchio ecografico, la quale è dotata di una guida tramite cui è introdotto un ago speciale per il prelievo ovacitarico di 17G di diametro e che è introdotto nell’ovaio attraverso la parete vaginale. Con questo ago speciale si esegue l’aspirazione del contenuto dell’ovaio. Il liquido follicolare aspirato, è subito preso in esame dagli embriologi per l’individuazione degli ovuli.
La durata media di questa procedura è di circa 10-15 minuti, dopo la quale, la donna è condotta al suo letto dove rimane per circa un’ora sotto osservazione e per riposarsi. Segue l’aggiornamento dettagliato della coppia da parte del personale specializzato del nostro centro, sia in merito al numero e alla qualità degli ovociti prelevati sia in merito alla terapia farmaceutica che la donna dovrà seguire. Dopo questo aggiornamento, la coppia può rientrare a casa.
Gli ovuli aspirati sono depositati su delle piastre poste insieme a materiali di coltura sono inseriti in incubatrici per 4-6 ore per consentire il completamento dei cambiamenti metabolici indispensabili e renderli pronti per la fecondazione.
Raccolta e trattamento dello sperma
Il campione di sperma, raccolto con masturbazione nello stesso giorno del prelievo ovarico, in un ambiente specificatamente approntato nel nostro laboratorio, viene sottoposto a un trattamento speciale che mira al miglioramento della concentrazione, della motilità degli spermatozoi oltre alla depurazione da eventuali sostanze tossiche. Inizialmente il campione viene sottoposto a centrifugazione e in seguito al trattamento con gradiente di densità (Percoll) in modo da selezionare solo gli spermatozoi migliori dal punto di vista della vitalità e della motilità.
In alternativa, c’è la possibilità di utilizzare campioni di sperma crioconservati del partner, raccolto in tempi precedenti (solo in casi particolari).
In caso di azoospermia, si procede alla biopsia testicolare secondo la tecnica FNA (aspirazione con ago sottile) o TESE (biopsia tissutale aperta), sotto effetto analgesico locale e una leggera anestesia (sedazione). Nel materiale prelevato con la biopsia si ricerca la presenza di spermatozoi immaturi o maturi che possono essere utilizzati per la fecondazione degli ovuli. Il nostro laboratorio è stato uno dei primi centri al mondo che ha utilizzato forme immature di spermatozoi (spermatidi) e che ha ottenuto la nascita del 4° bambino al mondo da uno spermatidio. Questo risultato è stato pubblicato sulla rivista medica Human Reproduction.
Fecondazione
La tecnica della fecondazione da applicare dipende dalle caratteristiche del campione di sperma (concentrazione, motilità, morfologia), dal numero di ovuli prelevati e dall’anamnesi riproduttiva della coppia. Le due tecniche applicate sono la FIVET convenzionale e la microfertilizzazione (ICSI).
Fecondazione con il metodo convenzionale della FIVET classica
Questo metodo si applica nei casi in cui i valori dei parametri dello sperma (concentrazione, motilità, morfologia) si trovano a livelli di normalità. Con questo metodo gli ovuli sono posti a coltura insieme a centinaia di migliaia di spermatozoi per un’intera notte.